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O auxílio-doença (atualmente denominado auxílio por incapacidade temporária) é um benefício pago pelo Instituto Nacional do Seguro Social – INSS para as pessoas que estão com algum problema de saúde e não conseguem trabalhar por um tempo.
Fique comigo, pois neste artigo vou te explicar quais os requisitos que o INSS exige para conceder esse benefício, quem tem direito a ele, e o que fazer se o INSS negar o seu pedido.
O que o INSS exige para conceder o auxílio-doença?
O INSS exige o preenchimento de 3 requisitos básicos, sendo eles:
- Carência;
- Qualidade de segurado;
- Incapacidade temporária para o trabalho.
Vamos entender melhor cada um deles!
Carência
A carência é o tempo mínimo que você precisa pagar o INSS para requerer esse benefício.
No caso deste benefício por incapacidade temporária são necessárias 12 contribuições mensais. Ou seja, você precisa ter pago ao INSS pelo menos 12 contribuições em dia para ter direito ao benefício.
Por exemplo, se você iniciou as suas contribuições em 01/11/2023, vai cumprir a carência apenas em 01/11/2024, e a partir dessa data poderá solicitar o auxílio-doença ao INSS.
Qualidade de segurado
Quando você passa a contribuir para o INSS, você garante a sua qualidade de segurado. Há duas formas de contribuir:
- Sendo contribuinte individual (se você desempenha atividade remunerada, consequentemente você é um segurado obrigatório): nas seguintes condições – empregado, empregado doméstico, trabalhador avulso, segurado especial e contribuinte individual;
- Sendo contribuinte facultativo: quando você não desempenha atividade remunerada, mas não quer ficar desamparado socialmente, e contribui da mesma forma para o INSS. Assim mesmo, de livre e espontânea vontade.
Fique atento! Se você parar de contribuir para o INSS, embora ele te dê um período de manutenção dessa qualidade por um certo tempo (chamado período de graça), após esse intervalo você perderá a qualidade de segurado, de modo que estará desamparado socialmente.
Incapacidade temporária para o trabalho
Para a concessão do auxílio-doença é necessário comprovar a incapacidade para realizar o seu trabalho atual ou atividade habitual. Não se exige que o segurado esteja incapaz para toda e qualquer atividade.
Essa comprovação é feita por documentos médicos, posteriormente corroborada pela perícia médica.
Quem tem direito a esse benefício?
Tem direito ao auxílio por incapacidade temporária todos aqueles segurados que preencherem os três requisitos elencados ali em cima – carência, qualidade de segurado e incapacidade laboral.
E quem são eles?
– empregados;
– empregados domésticos;
– empregados e trabalhadores rurais;
– empresários;
– MEI;
– segurados facultativos
– trabalhador avulso
Não terá direito ao auxílio-doença:
a) Quem perdeu a qualidade de segurado: ou seja, quem deixou de pagar o INSS por 12 meses (ou mais tempo, dependendo do período de graça concedido);
b) Quem ingressou ou reingressou no INSS já incapacitado para o trabalho: isto é, quando o trabalhador já incapacitado começou a contribuir para o INSS (mas o benefício é devido caso a incapacidade seja decorrente de agravamento da lesão ou da doença preexistente);
c) Segurado preso em regime fechado;
d) Quem estiver incapacitado para o trabalho por período inferior a 15 dias, caso seja segurado empregado (pois é a empresa que pagará esses dias de afastamento).
Tenho uma doença grave. Preciso cumprir também a carência?
Veja bem.
Caso a incapacidade do segurado seja proveniente de doenças profissionais, acidentes de trabalho e acidentes de qualquer natureza ou causa, ou nos casos de doenças graves previstas em lei, é possível conceder o auxílio-doença sem a necessidade de cumprimento da carência.
As doenças graves previstas na legislação são:
- Tuberculose ativa
- Alienação mental
- Hepatopatia grave
- Cegueira
- Cardiopatia grave
- Espondiloartrose anquilosante
- Contaminação por radiação
- Síndrome da deficiência imunológica adquirida (Aids)
- Hanseníase
- Esclerose múltipla
- Neoplasia maligna
- Paralisia irreversível e incapacitante
- Doença de Parkinson
- Estado avançado de Doença de Paget
- Nefropatia grave
Atenção! Não é a doença por si só que garante o direito ao auxílio-doença, e sim a incapacidade temporária para o trabalho
Qual será o valor do meu benefício?
O cálculo do auxílio-doença é diferente do cálculo dos demais benefícios. Isso porque, ele exige a realização de duas etapas.
Vamos a elas?
Cálculo do salário de benefício
O salário de benefício é calculado pela média aritmética simples de 100% dos salários de contribuição a partir de julho de 1994 até o mês anterior ao afastamento.
Sobre essa média, incidirá o coeficiente de 91%. Esse percentual será o valor do seu salário de benefício, caso seja inferior a média dos últimos 12 meses de contribuição.
Cálculo da média dos últimos 12 meses de contribuição
O valor da média dos últimos 12 meses de contribuição é o valor limitador do seu auxílio-doença.
O menor valor obtido entre a primeira média e a segunda média, será o seu benefício.
Vamos entender melhor?
Veja o exemplo do Paulo e da Beatriz:
Ambos já contribuíram para o INSS por 60 meses. Então o sistema vai calcular a média dessas 60 contribuições, ou seja, de 100% dos salários de contribuição que eles têm.
Vamos supor que a média do Paulo seja de R$ 2.500,00 e da Beatriz seja de R$ 2.000,00.
Após o cálculo da média, o sistema aplicará a alíquota de 91%, e verificará se o resultado ultrapassa a média dos últimos 12 salários de contribuição.
Caso não ultrapasse, o salário de benefício está definido. Se ultrapassar, a renda inicial será igual à média das suas últimas 12 contribuições.
- Vejamos o caso do Paulo:
A média foi de R$ 2.500,00. Com a incidência da alíquota de 91%, o valor será de R$ 2.275,00.
Vamos imaginar que a média das suas últimas 12 contribuições seja de R$ 2.400,00.
Logo, a média com a incidência da alíquota (R$ 2.275,00) é menor que a média das últimas 12 contribuições (R$ 2.400,00), de modo que ele não vai sofrer limitação, e receberá um benefício de R$ 2.275,00.
- Já no caso da Beatriz:
A média foi de R$ 2.000. Com a incidência da alíquota de 91%, o valor será de R$ 1.820,00.
Vamos supor que a média dos últimos 12 salários de contribuição seja de R$ 1.600,00.
Veja que a média após a incidência da alíquota de 91% (R$ 1.820,00) é superior à média das últimas 12 contribuições (R$ 1.600,00).
Logo, o benefício da Beatriz sofrerá limitação, e será de R$ 1.600,00
Tenho duas atividades remuneradas, mas estou incapacitado somente para um delas. Posso receber auxílio-doença?
Sim! O segurado que desemprenha mais de uma atividade abrangida pela previdência social, e se incapacita apenas para uma delas, terá direito a receber o auxílio-doença em relação à essa atividade.
Nessa situação, o benefício será calculado levando em consideração apenas os salários de contribuição relativos a essa atividade para qual você se encontra incapacitado. Mas poderá ser recalculado, caso a incapacidade se estenda para todas as atividades desenvolvidas.
Todavia, mesmo que a incapacidade para uma das atividades seja definitiva, o auxílio não poderá ser transformado em aposentadoria por incapacidade permanente, pois nesse caso o segurado ainda terá condições de exercer parte de suas atividades habituais.
A aposentadoria por incapacidade permanente (antiga aposentadoria por invalidez) é devidamente somente quando o segurado estiver incapacitado para exercer toda e qualquer atividade, impassível de reabilitação funcional.
Meu auxílio-doença foi negado pelo INSS. E agora?
Inicialmente, é importante apontar que é comum que o INSS negue o auxílio-doença para os segurados. Isso ocorre porque o INSS entende que algum requisito obrigatório não foi cumprido.
Outra possibilidade é por conta dos médicos que realizam as perícias, que, por vezes, não são especialistas, e podem cometer erros quando não constatam a incapacidade do segurado.
Mas, veja, se o seu benefício foi negado, isso não é o fim da linha, pois esse negativa não quer dizer que você não possa ter direito a esse benefício.
Caso esse seja o seu caso, há 3 opções que podem ser feitas:
Realizar novo pedido: após 30 dias da negativa é possível realizar um novo pedido junto ao INSS, e apresentar novos documentos médicos.
Porém, essa possibilidade precisa ser devidamente analisada para evitar prejuízos ao segurado.
Isso porque solicitar o pedido da mesma forma que o anterior, provavelmente será negado novamente. É necessário que o segurado apresente novos documentos médicos, e avalie devidamente qual foi o motivo do indeferimento anterior, para verificar se efetivamente cumpre com todos os requisitos para a concessão do benefício.
Recurso administrativo: após a negativa, é possível apresentar um recurso para o próprio INSS, buscando a revisão dessa decisão.
O prazo para apresentação desse recurso é de 30 dias. Nele, você precisará escrever as razões pelas quais está recorrendo da negativa, e juntar mais documentos médicos que atestem pela sua incapacidade.
Essa possibilidade tende a ter uma efetividade menor, pois poderá levar muito tempo para análise, e ainda assim ser indeferido pelo órgão julgador.
Se o recurso administrativo não der certo, ainda assim você poderá buscar o Poder Judiciário.
Processo judicial: com o indeferimento do INSS, é possível ajuizar uma ação judicial.
Com a ação judicial, você passará por uma nova perícia médica, e dessa vez, o profissional indicado pelo juiz poderá ser um especialista no problema de saúde do segurado, tornando assim a perícia judicial mais justa e completa, o que aumenta a chance de obtenção do benefício.
Caso a decisão seja positiva, você receberá os valores retroativos desde o momento em que solicitou o benefício, ou desde quando ele foi indevidamente cessado.
Para dar entrada nesse pedido, o ideal é que seja realizado e acompanhado por um advogado previdenciário.
Profissionais especializados podem avaliar corretamente o seu caso, analisar seus documentos, e estimar as reais chances de êxito em um processo de auxílio-doença.
Como solicitar o auxílio-doença?
O primeiro passo é agendar a perícia médica pela Central Telefônica 135 ou no próprio site do INSS (Plataforma MEU INSS).
Leia com atenção as informações relativas ao agendamento da perícia, como:
- data, hora e local da perícia;
- documentos que você precisa levar no dia;
- requerimentos necessários para a sua perícia.
Caso você não leve todos os documentos necessários no dia da perícia, é provável que seu benefício seja indeferido.
Antes do dia da perícia, já reúna todos os documentos que o INSS pede para o auxílio-doença.
Vamos ver quais são eles?
- Documento de identidade e CPF, o mais atualizado que você possua, que permita o reconhecimento do requerente;
- Carteira de trabalho, carnês de contribuição e outros documentos que comprovem as contribuições feitas ao INSS;
- Documentos médicos, como atestados, laudos, exames, relatórios e prontuários médicos, para serem realizados no dia da perícia médica;
- Para o empregado: declaração carimbada e assinada pelo empregador, informando a data do último dia trabalhado;
- Comunicação de acidente de trabalho (CAT), se for o caso;
- Para o segurado especial (trabalhador rural, lavrador, pescador): documentos que comprovem a sua condição, como declaração do sindicato, contratos de arrendamento, entre outros.
Conclusão
Agora você tem as principais informações sobre o auxílio-doença: os requisitos que o INSS exige, quem tem e quem não tem direito ao benefício, como ele é calculado, e a forma que poderá ser solicitado.
Se gostou dessas informações, já compartilhe esse texto com seus amigos e a família.
Um abraço! Até a próxima.
